医院感染风险评估.pdf

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1、6/22/2019ICU医院感染风险评估 - 百度文库https:/ 资讯 视频 图片 知道 文库 贴吧 采购 地图 |加入VIP百度文库专业资料医药卫生临床医学首页分类精品内容申请认证机构合作频道专区 会员中心 巴彦淖尔市医院感染管理风险评估和管理办法巴彦淖尔市医院感染管理风险评估和管理办法 各重点科室：各重点科室： 按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实对感染较高风险部门有医院感染风险评估及及感染控制措施。我院制定完善理和监测，并落实对感染较高风险部门有医院

2、感染风险评估及及感染控制措施。我院制定完善针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对ICUICU、新生儿科、手术室、血、新生儿科、手术室、血液科、母婴同室病房、血透中心定期开展风险评估，由感控科定期全院开展风险评估，制定针液科、母婴同室病房、血透中心定期开展风险评估，由感控科定期全院开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。 1 1 总则总则 按照按照GB/T 24353-2009GB/T 24353-2009风险管理原则与实施指南风险管理原则与实

3、施指南 、 GB/T 27921-2011GB/T 27921-2011风险管理风险管理 风险评风险评估技术估技术 、 GB/T 33694-2009 GB/T 33694-2009 风险管理术语等标准。依据医院感染管理办法风险管理术语等标准。依据医院感染管理办法、 医院感染医院感染监测规范监测规范 、 医院隔离技术规范医院隔离技术规范 、 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 、 外外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 、 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 ，参照，参照 WHOWHO医院感染

4、医院感染预防与控制实用指南预防与控制实用指南 （第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。 2 2 概念概念 风险（风险（RiskRisk） ：某一事件发生的概率和其后果的组合。：某一事件发生的概率和其后果的组合。 医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。的人为或自然事件。 风险评估（

5、风险评估（RISK ASSESSMENTRISK ASSESSMENT ） ：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。风：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险大小和损失发生的概率。风险= =损失的大小损失发生的概率。损失的大小损失发生的概率。 3 3 方法方法 3.13.1 按照规范要求我院采用头脑风暴法，按照规范要求我院采用头脑风暴法， SWOTSWOT 分析，检查表法结合评估风险及

6、开展风险管分析，检查表法结合评估风险及开展风险管理。理。 3.2 3.2 评估协作，感控科召集相关科室人员开展评估培训，指导相关科室开展评估并制定控评估协作，感控科召集相关科室人员开展评估培训，指导相关科室开展评估并制定控制措施。制措施。 3.3 3.3 评估周期，按季度相关科室感控管理组结合二级感控管理负责人员开展科室内评估，评估周期，按季度相关科室感控管理组结合二级感控管理负责人员开展科室内评估，科室与感控科同时存档。出现风险因素变化时候即使评估（例如科室新技术项目的引进，新灭科室与感控科同时存档。出现风险因素变化时候即使评估（例如科室新技术项目的引进，新灭菌器械的使用，布局流程的改变等等

7、）菌器械的使用，布局流程的改变等等） 4 4 评估相关术语及流程评估相关术语及流程 6/22/2019ICU医院感染风险评估 - 百度文库https:/ 4.1 评估相关方法术语评估相关方法术语 4.1.14.1.1 头脑风暴法：头脑风暴法：出自“头脑风暴”一词。所谓头脑风暴出自“头脑风暴”一词。所谓头脑风暴(Brain-storming) (Brain-storming) 即无限制的即无限制的自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。在感染控制上是对提出的风险因素自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。在感染控制上是对提出的风险因素大家畅所欲言，使每位成员对这些风险有一

8、个全面的认识。大家畅所欲言，使每位成员对这些风险有一个全面的认识。 4.1.2 4.1.2 列表法：列表法：列出相关的风险因素，计算风险得分，分高中低或强中弱等三级等级，提列出相关的风险因素，计算风险得分，分高中低或强中弱等三级等级，提出相应的控制措施和策略。出相应的控制措施和策略。 4.1.3 SWOT4.1.3 SWOT 法：法：SWOTSWOT 是一种企业内部环境优劣势的分析方法，后广泛应用于项目管理风是一种企业内部环境优劣势的分析方法，后广泛应用于项目管理风险中，险中， 包括优势包括优势(strength(strength， S)S)、 弱势弱势(weakness(weakness，

9、w)w)、 机会机会(opportunity(opportunity 0)0)、 威胁威胁(threat(threat T)T)四个系统环节。四个系统环节。 4.2 4.2 风险评估步骤风险评估步骤 风险识别：发现、列举和描述风险要素风险识别：发现、列举和描述风险要素 风险分析：增进对风险要素的理解风险分析：增进对风险要素的理解 风险评价：行动决策风险评价：行动决策 4.3 4.3 计算公式计算公式 4.3.14.3.1 危险度评分系统危险度评分系统 计算平均数（具体分值讨论决定）计算平均数（具体分值讨论决定） - - 事件发生可能性（事件发生可能性（4 4、3 3、2 2、1 1、0 0）或

10、三档（）或三档（3,2,13,2,1） - - 严重程度和影响（严重程度和影响（5 5、4 4、3 3、2 2、1 1）或三档（）或三档（3,2,13,2,1） - - 目前体系（目前体系（5 5、4 4、3 3、2 2、1 1）或三档（）或三档（3,2,13,2,1） 三者相乘排序（三者相乘排序（prioritizationprioritization ） 4.3.2 4.3.2 风险优先系数（风险优先系数（RPNRPN）计算公式）计算公式 即即 RPN=SPD=RPN=SPD=严重性（严重性（S S）可能性（）可能性（P P）可测性（）可测性（D D） 结果：系数越大、风险水平越高。根据医

11、院感染风险优先系数（结果：系数越大、风险水平越高。根据医院感染风险优先系数（ RPNRPN）的分布范围，将风）的分布范围，将风险水平分为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。险水平分为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。 6/22/2019ICU医院感染风险评估 - 百度文库https:/ 5 风险评估及管理流程风险评估及管理流程 6 6 医院感染常见的危险因素医院感染常见的危险因素（科室按照因素可以讨论补充）科室按照因素可以讨论补充） 1 1 不重视手卫生；不重视手卫生； 2 2 患者病情危重侵入性操作多患者病情危重侵入性操作多 3 3 环境因素：基本卫

12、生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒；环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒； 4 4 缺乏必要的设备：消毒设备等；缺乏必要的设备：消毒设备等； 5 5 医疗器械的消毒灭菌不合格；医疗器械的消毒灭菌不合格； 6 6 重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范；重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范； 风险评估风险评估 风险管理风险管理 列举风险因素列举风险因素 风险因素的分析风险因素的分析 进行量化打分进行量化打分 划分风险等级划分风险等级 列举解决措施或方案列举解决措施或方案 措施或方案的分析措施或方案的分析 进行量化打分进行量化打分 选择合

13、理、可行、有效的选择合理、可行、有效的措施和方案并实施措施和方案并实施 效果评价效果评价 6/22/2019ICU医院感染风险评估 - 百度文库https:/ 7 临床操作不规范；临床操作不规范； 8 8 血液来源不安全；血液来源不安全； 9 9 医疗用水不安全；医疗用水不安全； 1010 废弃物处理不规范；废弃物处理不规范； 1111 患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏；患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏； 1212 不合理使用抗生素；不合理使用抗生素； 1313 生物媒介引起的传染病发生；生物媒介引起的传染病发生； 1414 对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离

14、和隔离力度不够；对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够； 1515 医务人员的自我防护意识差；医务人员的自我防护意识差； 1616 缺乏缺乏 有效的监测手段和技术有效的监测手段和技术 1717 医院的建筑不合理，布局不当；医院的建筑不合理，布局不当； 1818 科室控制医院感染风险的执行力差；科室控制医院感染风险的执行力差； 1919 未定期培训学习控制医院感染的相关知识。未定期培训学习控制医院感染的相关知识。 ICUICU 常见医院感染高危因素常见医院感染高危因素 1 1 不重视手卫生；不重视手卫生； 2 2 患者病情危重侵入性操作多，多创伤，多管道；患者病情危重侵入性操

15、作多，多创伤，多管道； 3 3 患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏；患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏； 4 4 环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒；环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒； 5 5 废弃物处理不规范；废弃物处理不规范； 6 6 临床操作不规范；临床操作不规范； 7 7 不合理使用抗生素；不合理使用抗生素； 8 8 使用抗生素前标本送检意识差；使用抗生素前标本送检意识差； 9 9 科室患者多科共管，非本科医生相关感控制度、规范落实困难；科室患者多科共管，非本科医生相关感控制度、规范落实困难； 6

16、/22/2019ICU医院感染风险评估 - 百度文库https:/ 对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够；对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够； 1111 医务人员的自我防护意识差；医务人员的自我防护意识差； 1212 缺乏缺乏 有效的监测手段和技术；有效的监测手段和技术； 1313 医院的建筑不合理，布局不当；医院的建筑不合理，布局不当； 1414 科室控制医院感染风险的执行力不高；科室控制医院感染风险的执行力不高； 6/22/2019ICU医院感染风险评估 - 百度文库https:/ ICUICU 医院感染控制风险评估医院感染控制风险评估 1 1

17、、风险性评估：、风险性评估： 风风 险险 事事 件件 风险发生的可风险发生的可能性能性 风险发生的严重性风险发生的严重性 医院应对现状医院应对现状 风险优先系数风险优先系数 （RPNRPN） 风险水平风险水平 高高 中中 低低 无无 很高很高 高高 中中 低低 无无 高高 中中 低低 332211004433221100112233使用中心血管导管使用中心血管导管 22 44 22 1616中中 呼吸机呼吸机 3 3 4 4 3 3 36 36 高高 导尿管导尿管 22 44 22 1616中中 洁净屏滤网消毒洁净屏滤网消毒 22 11 11 22低低 设备与设施的配置设备与设施的配置 22

18、22 22 88低低 耐药菌定植与感染耐药菌定植与感染 33 33 221818高高 通风适度温度难达要求通风适度温度难达要求 33 22 11 66低低 手卫生不规范）手卫生不规范） 3 3 3 3 3 3 27 27 高高 无菌技术操作无菌技术操作 22 22 22 88低低 隔离病人措施不到位隔离病人措施不到位 22 44 22 1616中中 引流管引流管 22 22 11 44低低 气管切开气管切开 3 3 3 3 2 2 18 18 高高 气管插管气管插管 3 3 3 3 2 2 18 18 高高 呼吸器械污染呼吸器械污染 2 2 33 11 66低低 介入性操作介入性操作 2 2

19、44 2 2 1616中中 环境的常态保洁与消毒环境的常态保洁与消毒 2 2 2 2 2 2 88低低 诊疗物品的交叉污染诊疗物品的交叉污染 2 2 33 11 66低低 消毒效果监测消毒效果监测 2 2 2 2 2 2 88低低 抗生素的应用不合理抗生素的应用不合理 2 2 33 2 2 1212中中 陪探视人员的管理陪探视人员的管理 2 2 11 3366低低 自身菌群失调自身菌群失调 33 2 2 2 2 1212中中 身体其他部位存在感染身体其他部位存在感染 2 2 2 2 2 2 88低低 病情重自身抵抗力低下病情重自身抵抗力低下 33 2 2 2 2 1212中中 营养状态营养状态

20、 2 2 2 2 2 2 88低低 医疗垃圾处理医疗垃圾处理 2 2 11 33 66低低 注：注：RPNRPN1818 风险水平评定为高风险水平评定为高 9 9RPNRPN1818 风险水平评定为中风险水平评定为中 9 9RPNRPN 风险水平评定为高风险水平评定为高 6/22/2019ICU医院感染风险评估 - 百度文库https:/ 2 2 列举风险因素及分数评估清单列举风险因素及分数评估清单 评估日期：评估日期： 评估科室：评估科室： 目标评估目标评估 存在风险存在风险 危险因素危险因素 重点环节重点环节（感染源、（感染源、感染途感染途径、易感人群）径、易感人群） 患者、医务人员、医疗

21、器械、医院环境、药物、探视者、感染源不明患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、感染源不明 1 1、 医务人员的着装不规医务人员的着装不规 2 2、 手卫生不规范手卫生不规范 3 3、 探视者管理不规范探视者管理不规范 4 4、 无菌技术操作不规范无菌技术操作不规范 5 5、 职业防护不到位职业防护不到位 6 6、 科室患者多科共管，非本科医生相关感科室患者多科共管，非本科医生相关感控制度、规范落实困难控制度、规范落实困难 呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、侵入性操作呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、侵入性操作 重点人群（年龄、疾病、治重点人群（年龄、疾病、治疗）疗） 年龄年龄7

22、575 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、床旁血虑、激素、血液病、营养不良、抗生素大量应用病、床旁血虑、激素、血液病、营养不良、抗生素大量应用 1 1、 输血、吸氧、吸痰输血、吸氧、吸痰 2 2、 气溶胶及管道冷凝水的污染、气囊上分气溶胶及管道冷凝水的污染、气囊上分泌物下流、呼吸器械污染、侵入性操作泌物下流、呼吸器械污染、侵入性操作 3 3、 低血压、缺氧、酸中毒低血压、缺氧、酸中毒 4 4、 留置不鼻胃管留置不鼻胃管 5 5、 抗生素应用不合理抗生素应用不合理 6 6、 自身菌群失调自身菌群失调 高危因素（病人易感因素

23、、高危因素（病人易感因素、环境、细菌耐药性）环境、细菌耐药性） 中心静脉导管、尿管、气管插管、气管切开、机械通气、使用激素中心静脉导管、尿管、气管插管、气管切开、机械通气、使用激素 建筑布局不合理建筑布局不合理 有耐药菌定植或感染有耐药菌定植或感染 1 1、 ICUICU 环境污染环境污染 2 2、 空气消毒滤网清洁不到位空气消毒滤网清洁不到位 3 3、 身体其他部位存在感染身体其他部位存在感染 4 4、 使用中心静脉导管、呼吸机、泌尿道插使用中心静脉导管、呼吸机、泌尿道插管管 5 5、 气管插管、气管切开气管插管、气管切开 6 6、 低体温低体温 7 7、 耐药菌定植或感染耐药菌定植或感染

24、8 8、 输液液体污染输液液体污染 9 9、 引流管引流管 其他其他 6/22/2019ICU医院感染风险评估 - 百度文库https:/ 3 3、降低危险的措施：、降低危险的措施： 任任 务务 目目 标标 采采 取取 措措 施施 负负 责责 人人 1 1、提高手卫生的依从性、提高手卫生的依从性 70%70%1 1、 由院感小组负责手卫生管理；由院感小组负责手卫生管理； 2 2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施；宣传手卫生相关知识、制度、措施； 3 3、 对手卫生规范实行专项考核对手卫生规范实行专项考核 4 4、 每月进行手卫生依从性调查并反馈；每月进行手卫生依从性调查并反馈； 5 5、 每季

25、度进行手卫生监测并反馈。每季度进行手卫生监测并反馈。 各小组组长组内监督各小组组长组内监督 院感小组每周随机抽查院感小组每周随机抽查 2 2、降低呼吸机相关肺炎发生率、降低呼吸机相关肺炎发生率 逐季降低逐季降低 1 1、 科室组织管路相关感染的培训科室组织管路相关感染的培训 2 2、 提高医务人员对防控措施知晓；提高医务人员对防控措施知晓； 3 3、 规范手卫生，规范手卫生， 4 4、 严格无菌操作，严格无菌操作， 禁止使用清洁薄膜手套吸禁止使用清洁薄膜手套吸痰，痰，如需打开呼吸机接口放置于无菌吸痰如需打开呼吸机接口放置于无菌吸痰包手套内皮包手套内皮 5 5、 使用密闭式吸痰管使用密闭式吸痰管

26、 6 6、 管路标识清楚，每周更换管路标识清楚，每周更换 7 7、 做好管路冷凝水处理做好管路冷凝水处理 感控科感控科 科室质控人员科室质控人员 8 8、 每每 班班 监监 测测 气气 囊囊 压压 力力 ， 控控 制制 压压 力力 在在20-25mmhg20-25mmhg1010、机械通气患者每日口腔护理至少、机械通气患者每日口腔护理至少 4 4 次次 1111、严格掌握机械通气指征，及时评估，尽、严格掌握机械通气指征，及时评估，尽早脱机拔管早脱机拔管 1212、质控人员落实好职责，监管控制措施到、质控人员落实好职责，监管控制措施到位位 4 4、监测计划：、监测计划： 目目 的的 项目项目 执

27、行措施执行措施 资料来源资料来源 资料收集者资料收集者 收集、分析、报告收集、分析、报告 以以 ICUICU 高危人群为目高危人群为目标的监测标的监测 1 1、 ICUICU 血管导管相关血管导管相关感染感染 2 2、 ICUICU 呼吸机相关肺呼吸机相关肺部感染部感染 1 1、 导管相关血流感染预防与导管相关血流感染预防与控制措施控制措施 2 2、 医院内肺炎感染预防与控医院内肺炎感染预防与控制措施制措施 5 5、 与与 ICUICU 医生沟通医生沟通 6 6、 翻阅病例翻阅病例 7 7、 现场查看现场查看 8 8、 实验室报告实验室报告 感控科专职人员感控科专职人员 ICUICU护士护士

28、1 1、 实时报告实时报告 2 2、 月总结、报告月总结、报告 6/22/2019ICU医院感染风险评估 - 百度文库https:/ 3、 ICUICU 导尿管相关尿导尿管相关尿路感染路感染 4 4、手卫生依存性、手卫生依存性 3 3、 留置导尿管感染预防与控留置导尿管感染预防与控制措施制措施 4 4、 督查手卫生规范执行督查手卫生规范执行 、 5 5 针对科室风险防控要点针对科室风险防控要点 评估日期：评估日期： 评估科室：评估科室： 序号序号 要点要点 1 1 增强医务人员医院感染早发现、早报告、意识和能力增强医务人员医院感染早发现、早报告、意识和能力 2 2 加强手卫生监测，提高手卫生依

29、存性和正确率加强手卫生监测，提高手卫生依存性和正确率 3 3 加强医院感染的监控，开展全面监测加强医院感染的监控，开展全面监测 4 4 规范临床抗菌药物的使用规范临床抗菌药物的使用 5 5 严格无菌操作，落实消毒隔离制度严格无菌操作，落实消毒隔离制度 6 6 加强病房规范管理，严格探视制度加强病房规范管理，严格探视制度 7 7 加强一次性无菌医疗物品的管理加强一次性无菌医疗物品的管理 8 8 常态化医院感染防控知识培训常态化医院感染防控知识培训 9 9 落实好科室医院感染一级质控职责落实好科室医院感染一级质控职责 6 6 效果评价效果评价 目标完成情况目标完成情况 效果评价效果评价 手卫生依存

30、性（手卫生依存性（% %） 一月一月 88.588.5 二月二月 9696三月三月 94.394.3 季度季度 92.992.9手卫生督查到位，措施有效达到预期目标手卫生督查到位，措施有效达到预期目标 医院感染发生率（医院感染发生率（% %） 一月一月 3.53.5二月二月 3.63.6三月三月 1.41.4季度季度 2.82.8防控措施落实到位，医院感染发生率呈下降趋势防控措施落实到位，医院感染发生率呈下降趋势 呼吸机相关感染发生率（呼吸机相关感染发生率（% %） 一月一月 1111二月二月 19.619.6 三月三月 12.512.5 季度季度 14.3614.36防控措施落实到位，防控措施落实到位，VAPVAP 发生率达到预期目标且呈下降趋势发生率达到预期目标且呈下降趋势 导管相关感染发生率（导管相关感染发生率（% %） 一月一月 00二月二月 00三月三月 00季度季度 00防控措施落实到位，执行良好防控措施落实到位，执行良好 尿管相关感染发生率（尿管相关感染发生率（% %） 一月一月 1.41.4二月二月 00三月三月 4.84.8季度季度 22尿管相关在科室质控目标范围内但有上升趋势，需加强措施落实尿管相关在科室质控目标范围内但有上升趋势，需加强措施落实 6/22/2019ICU医院感染风险评估 - 百度文库https:/